МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ПРИКАЗ
от 23 июля 2013 г. № 7/335

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ


Во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н "О Порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", постановления Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 года № 1074 "О Программе Государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 - 2015 годов", постановления Правительства Республики Коми от 12 декабря 2012 года № 624 "О Программе Государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 - 2015 годов на территории Республики Коми", информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2013 года № 15-4/10/2-1326 "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО" и в целях повышения доступности медицинской помощи жителям Республики Коми при лечении бесплодия приказываю:
1. Создать Комиссию Министерства здравоохранения Республики Коми по отбору пациентов (далее - Комиссия) для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО).
2. Утвердить:
1.1. Состав Комиссии согласно приложению № 1.
1.2. Положение о Комиссии согласно приложению № 2.
1.3. Порядок направления жителей Республики Коми для проведения процедуры ЭКО согласно приложению № 3.
1.4. Лист маршрутизации при обследовании и лечении пациентов, страдающих бесплодием согласно приложению № 4.
1.5. Форму выписки из амбулаторной карты согласно приложению № 5.
1.6. Форму направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) согласно приложению № 6.
1.7. Форму сведений о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС согласно приложению № 7.
1.8. Перечень медикаментов и изделий медицинского назначения, используемых для проведения базового цикла ЭКО согласно приложению № 8.
3. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Республики Коми:
3.1. Принять к исполнению Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. № 107н "О Порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
3.2. Обеспечить обследование пациентов в соответствии с листом маршрутизации.
4. Главному врачу ГБУЗ РК "Коми республиканский перинатальный центр" О.Н.Лебедевой обеспечить:
4.1. Деятельность Комиссии в соответствии с положением о Комиссии.
4.2. Организационно-методическую помощь лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам повышения квалификации при обследовании и лечении бесплодия, в том числе методом ЭКО.
5. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Е.Г.Котову.

И.о. министра
В.КОЛЕСНИКОВ





Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 23 июля 2013 г. № 7/335
(приложением № 1)

СОСТАВ
КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО

1. Лыюрова Т.М. - начальник отдела оказания медицинской помощи матерям, детям и санаторно-курортного лечения Министерства здравоохранения Республики Коми, председатель.
2. Лебедева О.Н. - главный врач ГБУЗ РК "Коми республиканский перинатальный центр", сопредседатель.
3. Кожевина Р.И. - заведующая консультативно-диагностическим отделением ГБУЗ РК "Коми республиканский перинатальный центр".
4. Прокошев Д.Г. - главный внештатный акушер-гинеколог Министерства здравоохранения Республики Коми, заместитель главного врача ГБУЗ РК "Коми республиканский перинатальный центр" по оргметодработе.
5. Соболева И.Т. - врач акушер-гинеколог ГБУЗ РК "Коми республиканский перинатальный центр".
6. Хорионовская С.Г. - старшая медицинская сестра клинико-диагностического отделения ГБУЗ РК "Коми республиканский перинатальный центр".
7. Цыцарева Ю.В. - врач акушер-гинеколог ГБУЗ РК "Коми республиканский перинатальный центр".





Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 23 июля 2013 г. № 7/335
(приложение № 2)

ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ

1. Общие положения

Комиссия Министерства здравоохранения Республики Коми по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО (далее - Комиссия), является коллегиальным совещательным органом, образованным в целях отбора больных для лечения в учреждениях здравоохранения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в объеме экстракорпорального оплодотворения и переносе эмбриона в полость матки.

2. Функции Комиссии

2.1. Комиссия осуществляет отбор больных в медицинские учреждения для оказания им высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением ЭКО.
2.3. Готовит согласованные предложения по вопросам улучшения организации и качества оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских учреждениях Республики Коми.

3. Права Комиссии

3.1. Рассматривать на заседаниях Комиссии медицинские документы больного, нуждающегося в ЭКО.
3.2. Выносить решение о необходимости направления больного в медицинские учреждения для оказания им высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия.
3.3. Направлять больного на лечение в медицинские учреждения для оказания им специализированной медицинской помощи.
3.4. Запрашивать в установленном порядке у руководителей органов управления здравоохранением муниципальных образований Республики Коми, главных врачей учреждений здравоохранения Республики Коми информацию, необходимую для решения вопросов в рамках деятельности Комиссии.

4. Организация деятельности Комиссии

4.1. Комиссию возглавляют начальник отдела организации медицинской помощи матерям, детям и санаторно-курортному лечению Министерства здравоохранения Республики Коми и главный врач государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр" (далее - "КРПЦ") - председатель и сопредседатель.
4.2. Комиссия располагается на базе "КРПЦ" по адресу г. Сыктывкар ул. Пушкина, д. 114/4.
4.2. Заседание Комиссии считается правомочным при решении вопроса о направлении для лечения бесплодия с применением ЭКО, если на нем присутствует председатель (сопредседатель) и не менее двух членов Комиссии.
4.3. Решения Комиссии принимаются путем открытого голосования двумя третями от числа членов Комиссии, присутствующих на заседании, и оформляются протоколом, который подписывается председателем (или сопредседателем), и присутствующими членами Комиссии.
4.4. Основанием для рассмотрения на Комиссии вопроса о направлении гражданина для лечения бесплодия с применением ЭКО является решение врачебными комиссиями медицинских организаций, в которых проходят лечение и наблюдение пациенты (далее - Врачебная комиссия), по рекомендации лечащего врача на основании выписки из медицинской документации пациента.
4.5. Объектом рассмотрения Комиссии является пакет документов, поступивший из учреждений здравоохранения, включающий в себя:
а) ходатайство за подписью руководителя по решению ВК о лечении с применением ВРТ;
б) акт врачебной комиссии;
в) выписка;
г) заявление от гражданина на имя министра/заместителя министра здравоохранения;
д) согласие на обработку персональных данных;
е) ксерокопия паспорта (разворот страниц с Ф.И.О., регистрация по месту жительства);
ж) ксерокопия СНИЛС;
з) ксерокопия полиса ОМС.
4.6. Комиссия принимает следующие решения:
4.6.1. Гражданин нуждается в лечении с применением процедуры ЭКО за счет средств ОМС (базовая программа ЭКО при бесплодии трубно-перитонеального происхождения (Шифр МКБ10 - № 97.1) на базе ГБУЗ РК "Коми республиканский перинатальный центр".
4.6.2. Гражданин нуждается в лечении с применением процедуры ЭКО за счет средств ОМС (базовая программа ЭКО при бесплодии трубно-перитонеального происхождения (Шифр МКБ10 - № 97.1) на базе прочих учреждений здравоохранения.
4.6.3. Гражданин нуждается в лечении с применением процедуры ЭКО за счет средств Бюджета (является ВМП прочие формы бесплодия за исключением бесплодия трубно-перитонеального происхождения (Шифр МКБ10 - № 97.0, № 97.3, № 97.4, № 97.8, № 97.9)) на базе ГБУЗ РК "Коми республиканский перинатальный центр".
4.6.4. Гражданин нуждается в лечении с применением процедуры ЭКО за счет средств Бюджета (является ВМП прочие формы бесплодия за исключением бесплодия трубно-перитонеального происхождения (Шифр МКБ10 - № 97.0, № 97.3, № 97.4, № 97.8, № 97.9)) на базе прочих учреждений здравоохранения.
4.6.5. При наличии противопоказаний, отсутствии показаний Комиссия выносит решение об отказе в проведении ЭКО.
4.6.6. Комиссия рекомендует дообследование в учреждении здравоохранения в случаях:
а) если у пациента имеется сопутствующая патология, препятствующая проведению лечения;
б) при отсутствии в представленной выписке из медицинской документации пациента результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других исследований, необходимых для принятия решения о наличии (отсутствии) показаний для проведения ЭКО - в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. № 107н, "О Порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
4.7. Срок подготовки решения Комиссии о лечении бесплодия с применением ЭКО не должен превышать 10 рабочих дней со дня поступления в Комиссию пакета документов.
4.8. Решение Комиссии оформляется протоколом.
4.9. Протокол решения Комиссии оформляется в трех экземплярах. Один экземпляр протокола хранится в КРПЦ. Второй экземпляр направляется в учреждение здравоохранения, направившее документы больного в Комиссию, копия направляется пациенту.
В случае направления пациента для проведения процедуры ЭКО за счет бюджетных средств в третий вариант протокола и необходимый пакет документов направляется в отдел направления граждан на получение высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Коми.
4.10. Обезличенная информация для ознакомления об очередности размещается на интернет-сайтах:
а) при оказании ЭКО за счет средств ОМС очередность можно узнать на сайте ГБУЗ РК "КРПЦ" www.perinatal-komi.ru Идентификация пациента осуществляется по номеру протокола комиссии);
б) при оказании ЭКО за счет бюджета - очередность можно узнать на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации www.rosminzdrav.ru в разделе "Портал для пациентов, получивших талон на высокотехнологичную медицинскую помощь" путем введения номера талона на ВМП.
4.11. Комиссия обеспечивает ведение учетной документации по оказанию гражданам Российской Федерации ВМП по формам, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, информирование Территориального ФОМС о выданных заключениях.





Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 23 июля 2013 г. № 7/335
(приложение № 3)

ПОРЯДОК
НАПРАВЛЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО

1. Обследование, первичный отбор, подготовка к циклу ЭКО проводятся в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи по месту жительства (обращения) пациента.
2. Если в учреждении отсутствуют диагностические (лабораторные) возможности, руководителям учреждений здравоохранения рекомендуется заключение договора с государственными учреждениями здравоохранения или учреждениями иных прав собственности с целью проведения обследования в рамках выполнения программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Республики Коми (бесплатно для пациента).
3. Углубленное обследование проводится в рамках оказания специализированной медицинской помощи, направление пациентов для обследования осуществляется в соответствии с рекомендуемым листом маршрутизации по обследованию бесплодных супружеских пар.
4. Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3 - 6 месяцев.

5. По результатам проведенного обследования лечащий врач акушер-гинеколог (по месту жительства/обращения) составляет выписку, где подробно отображается анамнез, результаты обследования. Выписка составляется согласно форме, утвержденной приложением № 4 к приказу. Врач информирует пациентов о возможности выбора учреждения здравоохранения для проведения ЭКО, с перечнем которых можно ознакомиться на сайте ГБУЗ РК "КРПЦ" www.perinatal-komi.ru.
6. Выписка рассматривается врачебной комиссией в учреждении здравоохранения по месту жительства, в случае комиссионного решения о необходимости ВРТ готовится пакет документов включающий в себя:
а) ходатайство за подписью руководителя по решению ВК о лечении с применением ВРТ;
б) выписка;
в) заявление от гражданина на имя министра/заместителя министра здравоохранения;
г) согласие на обработку персональных данных;
д) ксерокопия паспорта (разворот страниц с Ф.И.О., регистрация по месту жительства);
е) ксерокопия СНИЛС;
ж) ксерокопия полиса ОМС.
7. Пакет направляется для рассмотрения в Комиссию Министерства здравоохранения Республики Коми по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО.
8. По результатам рассмотрения Комиссии в учреждение здравоохранения и по адресу гражданина, указанному в согласии на обработку персональных данных отправляется Протокол решения Комиссии и заключение главного акушера-гинеколога, или направление в учреждение здравоохранения для проведения процедуры ЭКО, пациенты ставятся в лист ожидания.
9. Супружеская пара будет приглашена для проведения лечения бесплодия с применением ВРТ в порядке очередности.





Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 23 июля 2013 г. № 7/335
(приложение № 4)

ЛИСТ
МАРШРУТИЗАЦИИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ,
СТРАДАЮЩИХ БЕСПЛОДИЕМ


территория обследование HS + биопсия МСГ OLS HRS ЭКО
в сонография
соответствии
с приказом
МЗ РФ № 107Н
от
30.08.2012 +
УЗИ почек

Усть-Цилемский по месту ГБУЗ РК "КРПЦ" ГБУЗ РК
район жительства "КРПЦ"/
<*> центральные
НИИ РФ
Корткеросский по месту
район жительства
<*>

Усть-Куломский по месту
район жительства
<*>

Прилузский район по месту Прилузская ЦРБ ГБУЗ РК "КРПЦ" ГБУЗ РК
жительства "КРПЦ"/
<*> центральные
НИИ РФ
Койгородский по месту Койгородская ЦРБ
район жительства
<*>

Ижемский район по месту ГБУЗ РК "УМРД" ГБУЗ РК
жительства "КРПЦ"/
<*> центральные
НИИ РФ

Княжпогостский по месту ГБУЗ РК "УМРД" ГБУЗ РК
район жительства "КРПЦ"/
<*> центральные
НИИ РФ
Троицко-Печорский по месту
район жительства
<*>

Сосногорский по месту
район жительства
<*>

Вуктыльский район по месту
жительства
<*>

Ухта по месту ГБУЗ РК "Городская ГБУЗ РК "УМРД" ГБУЗ РК
жительства поликлиника" г. Ухта "КРПЦ"/
<*> центральные
НИИ РФ

Удорский район по месту ГБУЗ РК "КРБ" ГБУЗ РК
жительства "КРПЦ"/
<*> центральные
НИИ РФ
Сысольский район по месту
жительства
<*>

Сыктывдинский по месту
район жительства
<*>

Усть-Вымский по месту
район жительства
<*>

Воркута по месту ГБУЗ РК "Воркутинский ГБУЗ РК ГБУЗ ГБУЗ РК
жительства родильный дом" "Воркутинский РК "КРПЦ"/
<*> родильный "КРБ" центральные
дом" НИИ РФ
Инта по месту ГБУЗ РК "Интинская ЦГБ"
жительства
<*>

Усинск по месту ГБУЗ РК "Усинская ЦРБ" ГБУЗ ГБУЗ РК
жительства РК "КРПЦ"/
<*> "КРБ" центральные
НИИ РФ

Печора по месту ГБУЗ РК "Печорская ЦРБ" ГБУЗ РК "КРБ" ГБУЗ РК
жительства "КРПЦ"/
<*> центральные
НИИ РФ

Сыктывкар по месту ГБУЗ РК ГБУЗ РК "КРБ" ГБУЗ РК
жительства "Центральная "КРПЦ"
<*> поликлиника центральные
г. НИИ РФ
Сыктывкар"






Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 23 июля 2013 г. № 7/335
(приложение № 5)

ФОРМА ВЫПИСКИ
из амбулаторной карты

Адрес учреждения: (указать адрес ЛПУ)
Телефон: (Указать телефон ЛПУ)
E-mail: (Указать e-mail ЛПУ)

Ф.И.О. (Указать ФИО пациента)
Дата рождения (указать дату рождения пациента)
Место жительства: (указать место постоянной регистрации)
Телефон: (указать телефон пациента).

Жалобы: ________________________________________________ (указать общую
продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в
данной ж/к).

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузии:

Наследственный анамнез, (включая все перенесенные инфекционные
заболевания, в т.ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т.д.)
Перенесенные болезни: (Перечислить все перенесенные заболевания в
жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у
специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая
гинекологические __ заболевания до начала половой жизни и при половой жизни
(перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их
возникновения).
Менструальная функция:
Семейный анамнез:
Контрацепция:
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
(перечислить в хронологической последовательности, при описании
операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода
операции)


год Показания к операции Объем операции






Репродуктивная функция: А- , Р- , В- (перечислить в хронологической
последовательности)


Год Беременность Особенности течения












Данные обследования


Инфекция Дата анализа Результат

ВИЧ

Сифилис

Гепатит B

Гепатит C


Группа крови резус фактор - (результат, дата анализа)
Клинический анализ крови - (дата анализа)


Показатель значение норма, единицы измерения

Гемоглобин

Эритроциты

Цветной показатель

Гематокрит

Ретикулоциты

Тромбоциты

СОЭ

Лейкоциты

- Базофилы

- эозинофилы

- миелоциты

- метамиелоциты

- палочкоядерные

- сегментоядерные

- лимфоциты

- моноциты


Общий анализ мочи - (результат, дата анализа)
Биохимический анализ крови - (дата анализа).


Показатель значение норма, единицы измерения

глюкоза

общий белок

общий билирубин

креатинин

АСТ

АЛТ


Коагулограмма - (дата анализа).


Показатель значение норма, единицы измерения

Фибриноген

Протромбиновое время

АЧТВ

Тромбиновое время

Антитромбин III


Гормональное обследование: (дата анализа - 3й - 5й день менстр. цикла)


Гормоны показатели норма, единицы измерения

ФСГ

ЛГ

пролактин

кортизол

тестостерон

Т4

ТТГ

прогестерон - 21-й день цикла дата


ПЦР анализ на ЗППП (дата анализа)


Инфекция результат

Ureaplasma urealyticum

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma genitalium

ВПЧ 16 и 18 типа


Исследование сыворотки крови - (дата анализа)


Инфекции IgM IgG, единицы измерения

ЦМВИ

ВПГ 1 и 2 типа

краснуха

токсоплазмоз

ВПЧ 16 и 18 типа


Мазок на флору - (дата анализа).


U C

Лейкоциты

Пл. эпителий

Гонококки нейс.

Трихомонады

Флора


Биопсия эндометрия: (дата, заключение)
Гистеросальпингография, гистеросальпингоскопия,
ЭХО-гистеросальпингоскопия: (дата, заключение)
Цитологическое исследование мазков шейки матки: (дата, заключение)
Кольпоскопия:
УЗИ органов малого таза: (на 5 - 7 дни цикла: - дата исследования
Дать описание: Матка - размер, положение, эхоструктура,
Эндометрий - размер, эхоструктура. Яичники - размеры, количество
фолликулов).
УЗИ органов брюшной полости: (заключение)
ЭКГ: (дата исследования. Описание. Заключение).
ФЛГ: (дата исследования. Заключение).
Консультация терапевта: дата осмотра, заключение. Отсутствие
противопоказаний для ЭКО и вынашивания беременности.
УЗИ молочных желез: - дата исследования (дать описание)
Маммография: при возрасте женщины старше 35 лет.

Муж. Ф.И.О., возраст, наличие детей от предыдущего/настоящего брака


Инфекция Дата анализа Результат

ВИЧ

Сифилис

Гепатит B

Гепатит C


Мазок на флору - (дата анализа)


U C

Лейкоциты

Пл. эпителий

Гонококки нейс.

Трихомонады

Флора


ПЦР анализ на ЗППП (дата анализа)


Инфекция результат

Ureaplasma urealyticum

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma genitalium


Исследование сыворотки крови - (дата анализа)


Инфекции IgM IgG, единицы измерения

ЦМВИ

ВПГ 1 и 2 типа



Спермограмма Дата: анализа

Параметры Норма ВОЗ Параметры Норма ВОЗ

Воздержание 3 - 7 дней Кол-во сперматозоидов в >= 20 млн/мл
1 мл

Время < 60 мин. Кол-во сперматозоид. в >= 40 млн/мл
разжижения эякуляте

Объем эякулята 2 - 4 мл Подвижных >= 50%

Вязкость № Из них: быстрых >= 25%
прогрессивных "а"

Цвет серо-молоч. средних "в"

PH 7,2 - 7,8 медленных "с"

Агглютинация нет неподвижных < 50%

Лейкоциты < 1 млн/мл Средняя прогрессивная
скорость сперматозоид.
"а"

Спермоцитограмма (+ Морфология сперматозоидов строгая по Крюгеру)

Сперматозоиды в нормальной Сперматозоиды с патологической
морфологией (Норма ВОЗ >= 30%) морфологией

Морфология по Крюгеру 1. головки

Сперматиды 2. шейки

Особенности: 3. хвоста

4. смешанного типа


Заключение: (нуждается в экстракорпоральном оплодотворении)

Консультация андролога при снижении показаний спермограммы

Диагноз:
Код МКБ Х:

Леч. врач _____________________________________________________________
Зав. женской консультацией ____________________________________________

Печать лечебного учреждения
Дата "___" _____________ 201_ г.





Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 23 июля 2013 г. № 7/335
(приложение № 6)

ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ
для проведения процедуры ЭКО за счет средств
обязательного медицинского страхования
№ _______________________ от "___" "_____________" 20__ года

Ф.И.О. пациента, направляемого на ЭКО
___________________________________________________________________________
Шифр пациента ________ дата рождения _______ возраст пациента _____ лет
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Полис ОМС _____________________________________________________________
СНИЛС

- - -


Адрес регистрации/места жительства ____________________________________
Код диагноза по МКБ ___________________________________________________
Наименование медицинской организации для проведения ЭКО
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, выдавшей направление
(наименование, адрес, факс, элект. почта) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Ф.И.О. должностного лица ___________________ должность ________________

МП





Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 23 июля 2013 г. № 7/335
(приложение № 7)

ФОРМА
сведений о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО по
направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
№ __________ от "___" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

_____________________ ____________________ ____________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

________________________________ ____________________________________
(период проведения ЭКО) (результат проведенного лечения)

______________________________________ _________ ______________________
(руководитель медицинской организации) М.П. (Ф.И.О.)

______________________________________ _________ ______________________
(ФИО должностного лица) М.П. (должность)





Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Республики Коми
от 23 июля 2013 г. № 7/335
(приложение № 8)

ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИКАМЕНТОВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ БАЗОВОГО ЦИКЛА ЭКО


Код Анатомо-терапевтическо - Наименование Усредненная Единицы ССД <***> СКД
химическая классификация лекарственного частота измерения <****>
препарата <**> предоставления

G03GA Гонадотропины 1,0

Фоллитропин альфа ME 150 2400

Фоллитропин бета ME 150 2400

Менотропины ME 150 2400

Фоллитропин ME 150/75 2400/1200
альфа + Лутропин
альфа

G03DA Производные прегн-4-ена 1,0

Прогестерон мг 25 700

Прогестерон мг 600 12000

Прогестерон мг 90 2520

G03GA Гонадотропины 1,0

Гонадотропин ME 10000 10000
хорионический

Хориогонадотропин мг 0,25 0,25
альфа

G03DB Производные прегнадиена 0,2

Дидрогестерон мг 60 1200

H01CC Антигонадотропин-рилизинг 0,6
гормоны

Ганиреликс мг 0,25 1

Цетрореликс мг 0,25 1

L02AE Аналоги гонадотропин - 0,4
рилизинг гормона

Трипторелин мг 0,1 2,1

Трипторелин мг 3,75 3,75

Гозерелин мг 3,6 3,6

Лейпрорелин мг 3,75 3,75

N01AX Другие препараты для 1,0
общей анестезии

Пропофол мг 300 300

N02AB Производные 0,75
фенилпиперидина

Фентанил мг 0,05 0,05

N01AX Другие препараты для 0,25
общей анестезии

Кетамин мг 50 50

N05BA Анксиолитики

Диазепам 0,8 мг 0,8 0,8


Изделия медицинского назначения, использующиеся при проведении базового цикла ЭКО


Усредненная Единица Средний Средний
частота измерения расход за расход
применения одно за цикл
посещение

Одноразовый гинекологический 1,0 шт. 1,0 3,0
набор

Халат одноразовый 1,0 шт. 1,0 10,0

Шапочка 1,0 шт. 1,0 10,0

Перчатки стерильные 1,0 пара 4,0 16,0

Перчатки нестерильные 1,0 пара 1,0 10,0

Венозный катетер 1,0 шт. 1,0 2,0

Набор операционного белья 1,0 шт. 1,0 2,0
одноразовый

Презерватив 1,0 шт. 1,0 6,0

Бахилы стерильные 1,0 пара 5,0 10,0

Бахилы нестерильные 1,0 пара 1,0 7,0

Маска одноразовая 1,0 шт. 5,0 10,0

Дезсредства 1,0 Фл. 0,1 1,0

Среда для оплодотворения 1,0 фл. 0,2 0,2

Среда для дробления 1,0 фл. 0,2 0,2

Среда для деления бластоцист 1,0 фл. 0,2 0,2

Буфер для ЭКО 1,0 фл. 0,5 0,5

Набор градиентов для обработки 1,0 фл. 0,02 0,02
спермы

Планшет с крышкой 1,0 шт. 1,0 2,0

Пастеровская пипетка 1,0 шт. 1,0 4,0

Пробирка центрифужная 1,0 шт. 1,0 2,0

Контейнер для сбора материала 1,0 шт. 1,0 1,0
биологического

Адаптеры нетоксичные 1,0 шт. 1,0 1,0

Микропипетка для ЭКО 1,0 шт. 1,0 2,0

Игла для эндоскопических 1,0 шт. 1,0 1,0
манипуляций

Чашка Петри Диаметр 9 мм 1,0 шт. 1,0 4,0

Чашка Петри Диаметр 45 мм 1,0 шт. 1,0 2,0

Микропипетки для работы с 1,0 шт. 1,0 2,0
яйцеклетками

Катетер для переноса эмбрионов 1,0 шт. 1,0 1,0

Переходник адаптер к аспиратору 1,0 шт. 1,0 1,0
одноразовый

Биопсийная насадка одноразовая 1,0 шт. 1,0 1,0



------------------------------------------------------------------